入力した会社情報はこのブラウザの中にだけ保存され、どこにも送信されません。書式の宛名・発信者欄に自動で入ります。別のPCで使うときは「書き出す」で保存したファイルを読み込んでください。
業務上の安全配慮と適正な配置のため、次の事項をお知らせください。記載内容は人事・労務担当者に限って取り扱い、目的外には利用しません。
| 現在の健康状態 | ☐良好☐治療・通院中（内容：） |
|---|---|
| 既往歴（過去3年） | ☐なし☐あり（） |
| 服用中の薬 | ☐なし☐あり（） |
| 業務上配慮が必要な事項 | ☐なし☐あり（） |
| 直近の健康診断 | 受診日：年月日 結果：☐異常なし☐要経過観察☐要治療 |
上記のとおり相違ありません。健康状態に関する情報を、安全配慮・適正配置の目的で貴社が取得・利用することに同意します。
| 所属 | |
|---|---|
| 氏名 | （署名） |