入力した会社情報はこのブラウザの中にだけ保存され、どこにも送信されません。書式の宛名・発信者欄に自動で入ります。別のPCで使うときは「書き出す」で保存したファイルを読み込んでください。
通勤経路および通勤手当について、次のとおり届け出ます。
| 届出区分 | ☐新規☐変更（変更日：年月日） |
|---|---|
| 自宅住所 | |
| 通勤方法 | ☐電車・バス☐自家用車☐バイク・自転車☐徒歩☐併用 |
| 経路 | 自宅 →（）→（）→（）→ 会社 |
| 片道距離・所要時間 | 約km ／ 約分 |
| 定期券区間・金額 | 区間：〜 1か月円 ／ 6か月円 |
| 自家用車の場合 | 車種： 登録番号： 任意保険：☐加入（対人無制限）☐未加入 |
上記は最も経済的・合理的な経路です。虚偽の申告をしたときは支給された通勤手当を返還します。
| 所属 | |
|---|---|
| 氏名 | （署名） |
| 承認 | ☐承認☐不承認 通勤手当（月額）：円 適用開始：年月日 |
|---|---|
| 確認者（所属・氏名） |