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次のとおり時間外労働・休日労働を申請します。
| 申請区分 | ☐事前申請☐事後報告（事前に申請できなかった理由：） |
|---|---|
| 労働日 | 年月日（） |
| 種類 | ☐時間外労働☐法定休日労働☐所定休日労働☐深夜労働（22時〜5時） |
| 予定時間 | 時分 〜 時分（休憩分） 実働時間分 |
| 業務内容・理由 |
※ 時間外労働は36協定の範囲内で行います。月45時間・年360時間（特別条項の適用時を除く）を超えないよう管理者が確認してください。
| 所属 | |
|---|---|
| 氏名 | （署名） |
| 承認 | ☐承認する☐承認しない 承認者： 日付：年月日 |
|---|---|
| 実績（承認者記入） | 時分 〜 時分 実働時間分 |