← 社内書式一覧編集モード文字をクリックして打ち替え／☐をクリックで☑／下線の空欄や空の枠をクリックして入力できます。（印刷先を「PDFに保存」に）

入力した会社情報はこのブラウザの中にだけ保存され、どこにも送信されません。書式の宛名・発信者欄に自動で入ります。別のPCで使うときは「書き出す」で保存したファイルを読み込んでください。

身上異動届

年月日
【会社名】
代表取締役殿

次のとおり身上に変更がありましたので届け出ます。該当する欄のみ記入してください。

変更日年月日
変更の種類☐住所☐氏名☐扶養家族の追加☐扶養家族の削除☐給与振込口座☐通勤経路☐緊急連絡先☐その他
新住所〒－
新氏名（フリガナ）旧姓： → 新姓：
理由：☐婚姻☐離婚☐その他
扶養家族氏名：　続柄：
生年月日：年月日　同居：☐有☐無
職業：　年収見込：万円
　扶養の追加・削除の理由☐出生☐婚姻☐退職・収入減☐就職・収入増☐死亡☐その他（）
振込口座銀行：　支店：　☐普通☐当座
口座番号：　名義（カナ）：
緊急連絡先氏名：　続柄：　電話：

添付書類（該当するもの）

☐　住民票の写し（住所・氏名・続柄の確認）
☐　扶養家族の収入がわかる書類（課税証明書・給与明細・離職票など）
☐　通帳の写し（口座変更のとき）
☐　通勤経路届（経路変更のとき・D-07）

※ 個人番号は本届には記入せず、会社が指定する方法で別途提出してください。

所属
氏名（署名）
受付日年月日　担当：
処理済☐社会保険☐雇用保険☐給与☐台帳