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次のとおり休職を申し出ます。
| 休職事由 | ☐私傷病（傷病名：）☐その他（） |
|---|---|
| 休職希望期間 | 年月日 〜 年月日（約か月） |
| 主治医の見解 | ☐診断書添付（月日付・療養期間：か月）☐後日提出 |
| 休職中の連絡先 | 電話： メール： |
| 傷病手当金 | ☐申請を希望する☐希望しない☐未定 |
| 所属 | |
|---|---|
| 氏名 | （署名） |
| 会社の決定 | 休職を ☐命じる☐命じない 休職期間：年月日 〜 年月日 決定者： |
|---|