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当社の従業員の職場復帰支援のため、下記のとおり情報提供をお願いいたします。
本依頼は本人の同意に基づくものであり、提供いただいた情報は職場復帰の可否判断と復帰後の配慮の検討にのみ使用し、それ以外の目的には使用しません。
| 従業員氏名 | |
|---|---|
| 休職開始日 | 年月日 |
| 当社の業務内容 | |
| 当社の勤務条件 | 所定労働時間：時〜時 所定休日： 残業：☐有☐無 |
| 復帰後に会社が用意できる配慮 | ☐短時間勤務☐残業免除☐業務内容の変更☐段階的な復帰☐その他 |
本人同意欄：私は、上記の情報を主治医が会社に提供することに同意します。
| 本人署名 | 日付：年月日 |
|---|---|
| 会社担当者 | 所属： 氏名： 電話： |