入力した会社情報はこのブラウザの中にだけ保存され、どこにも送信されません。書式の宛名・発信者欄に自動で入ります。別のPCで使うときは「書き出す」で保存したファイルを読み込んでください。
患者の職場復帰について、次のとおり情報提供します。
| 傷病名 | |
|---|---|
| 現在の症状・治療状況 | |
| 職場復帰の可否 | ☐復帰可能☐条件付きで可能☐現時点では困難（再評価の目安：年月頃） |
| 復帰可能な時期 | 年月日頃から |
| 就業上の配慮（必要な期間） | ☐短時間勤務（時間程度・か月）☐残業禁止☐深夜業禁止☐出張禁止☐その他☐業務内容の変更（） |
| 通院の予定 | 頻度：週／月に回 服薬：☐有☐無 |
| その他留意事項 |
| 医療機関名 | |
|---|---|
| 医師氏名 | 日付：年月日 |