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下記の者は、当社における健康保険・厚生年金保険の被保険者資格を喪失したことを証明します。
| 被保険者 氏名 | |
|---|---|
| 生年月日 | 年月日 |
| 資格喪失日 | 年月日（退職日の翌日） |
| 喪失理由 | ☐退職☐死亡☐75歳到達☐その他（） |
| 加入していた健康保険 | ☐全国健康保険協会（協会けんぽ）支部☐健康保険組合（） |
| 記号・番号 | 記号： 番号： |
| 被扶養者① | 氏名： 生年月日：年月日 続柄： |
|---|---|
| 被扶養者② | 氏名： 生年月日：年月日 続柄： |
| 被扶養者③ | 氏名： 生年月日：年月日 続柄： |
| 事業所名称 | 【会社名】 |
|---|---|
| 事業所所在地 | |
| 事業主氏名 | |
| 担当者・電話 | |
| 証明日 | 年月日 |