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育児・介護休業法第23条第3項に基づき、次のとおり介護のための短時間勤務を申し出ます。
| 対象家族 氏名 | |
|---|---|
| 続柄 | ☐配偶者☐父母☐子☐配偶者の父母☐祖父母☐兄弟姉妹☐孫 |
| 要介護状態 | ☐要介護認定（要介護）☐認定なし（常時介護を必要とする状態の判断基準に該当） |
| 短時間勤務の期間 | 年月日 〜 年月日 |
| 希望する勤務時間 | 時分 〜 時分（1日時間） |
| この家族についての利用実績 | ☐初回☐2回目（前回：年月〜年月） |
※ 介護短時間勤務は、対象家族1人につき利用開始日から3年の間に2回以上利用できます。申出は開始日の2週間前までにお願いします。
| 所属 | |
|---|---|
| 氏名 | （署名） |
| 会社の決定 | 短時間勤務を ☐適用する☐適用しない（理由：） 適用期間：年月日 〜 年月日 決定者： |
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