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次の者を、労働者の過半数を代表する者として選出することについて、いずれかに☑してください。
| 候補者 | 所属： 氏名： |
|---|---|
| 選出の目的 | ☐時間外・休日労働協定（36協定）☐就業規則の意見聴取☐賃金控除協定☐その他（） |
| 投票 | ☐信任する☐信任しない |
| 投票日 | 年月日 |
| 投票者 | 所属： 氏名：（無記名投票のときは記入不要） |
※ この投票は使用者の意向によるものではなく、労働者の自由な意思で行うものです。投票用紙は事業場ごとに保管します。