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年月日付で意見を求められた就業規則（変更）案について、次のとおり意見を述べます。
| 対象の規程 | ☐就業規則☐賃金規程☐育児・介護休業規程☐その他（） |
|---|---|
| 意見 | ☐異議ありません☐意見があります（下記） |
※ 労働基準法第90条に基づく意見書です。労働者の過半数で組織する労働組合がある事業場では、その労働組合の意見を聴きます。
| 労働者の過半数を代表する者 | 所属： 氏名：（署名） |
|---|---|
| 選出方法・選出日 | ☐投票☐挙手☐その他（） 年月日 |