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労働基準法第65条に基づき、次のとおり産前産後休業を届け出ます。
| 出産予定日 | 年月日 |
|---|---|
| 産前休業 | 年月日から（☐出産予定日の6週間前☐多胎妊娠のため14週間前） |
| 産後休業 | 出産日の翌日から8週間（年月日まで予定） |
| 休業中の連絡先 | 電話： メール： |
| 育児休業 | ☐取得予定（別途申出）☐未定☐取得しない |
| 添付書類 | ☐母子健康手帳の写し☐その他（） |
※ 産前休業は本人の請求により取得でき、産後6週間は就業できません。産後6週間経過後は、本人が請求し医師が支障ないと認めた業務に就くことができます。
| 所属 | |
|---|---|
| 氏名 | （署名） |