入力した会社情報はこのブラウザの中にだけ保存され、どこにも送信されません。書式の宛名・発信者欄に自動で入ります。別のPCで使うときは「書き出す」で保存したファイルを読み込んでください。
社会保険（健康保険・厚生年金保険）と雇用保険の加入手続に必要な情報を記入してください。分からない欄は空欄のままで構いません。
番号は、手元の書類（基礎年金番号通知書・年金手帳・雇用保険被保険者証）を見て写してください。
| 氏名（ふりがな） | |
|---|---|
| 生年月日 | ☐昭和☐平成☐令和年月日 |
| 性別 | ☐男☐女 |
| 住所 | 〒－ |
| 電話（携帯） | |
| 基礎年金番号 | － （10桁。不明なら空欄） |
| 雇用保険被保険者番号 | －－ （11桁。前職が無ければ「なし」） |
| 前職（番号が不明なとき） | 会社名： 退職日：年月日 |
| 昼間の学生ですか | ☐学生ではない☐夜間・定時制・通信制☐昼間の学生 |
|---|---|
| 他社でも社会保険に加入 | ☐していない☐している（会社名：） |
| 定年後の再雇用 | ☐該当しない☐該当する（60歳以上で、退職した翌日の再雇用） |
| 健康保険の扶養に入れる家族 | ☐いない☐いる（下に記入。個人番号は下の切り取り欄に） |
| 家族① | 氏名： 続柄： ☐同居☐別居 生年月日：年月日 今年の収入見込：万円 |
| 家族② | 氏名： 続柄： ☐同居☐別居 生年月日：年月日 今年の収入見込：万円 |
| 家族③ | 氏名： 続柄： ☐同居☐別居 生年月日：年月日 今年の収入見込：万円 |
| 記入日・本人署名 | 年月日 署名： |
| 本人の個人番号（12桁） | |
|---|---|
| 家族①の個人番号 | |
| 家族②の個人番号 | |
| 家族③の個人番号 |
※ この欄は会社の指示に従って記入してください。会社は番号法に基づき利用目的を明示し、安全に保管します。扶養に入れる家族の個人番号を書くと、続柄を確認する書類（戸籍謄本など）の添付を省けます。